Par Vincent Morin
Extrait du film 50/50 avec Joseph Gordon-Levitt (Adam)
Adam entre seul dans le bureau du médecin et s’assoit. Il attend. Vêtu d’un sarrau blanc, d’une chemise et d’une cravate plus beige que les murs d’un hôpital, le médecin entre et s’installe. Il parle dans son enregistreur vocal. Sans s’adresser à son patient et sans le regarder, le docteur utilise des mots très compliqués qu’Adam ne comprend pas, mais qui semblent payants au Scrabble. Après quelques instants, ce dernier lève sa main comme à l’école primaire. Il s’excuse et demande si quelque chose ne va pas avec sa santé. Le médecin retourne l’écran de son ordinateur pour montrer le résultat du scanner d’une colonne vertébrale. Adam ne comprend toujours pas. Le médecin annonce qu’il y a un neurofibrosarcome massif dans sa colonne, une tumeur maligne. « Une tumeur ? Moi ? ». Adam n’y croit pas. Les moments qui suivent sont flous et pendant que le spécialiste parle un jargon trop compliqué et aborde les traitements, le protagoniste intègre la nouvelle difficilement. Le médecin voit enfin l’état psychologique de son patient et propose un travailleur social ou un psychologue, tout en conservant son froid et sa distance.
Cet extrait de film est très stéréotypé. Il reflète très bien une approche basée sur le rapport d’expertise entre le patient et le médecin. Dans le cadre du film, il pouvait être approprié de brosser un portrait rigide et paternaliste de l’annonce d’une mauvaise nouvelle par un médecin spécialiste1.
En réalité, qu’en est-il ?
Pour répondre à cette question, j’ai interviewé un médecin qui a la dure tâche de fréquemment annoncer de mauvaises nouvelles. Il peut s’agir d’annoncer à un patient qu’il a un cancer ou une maladie grave ou d’annoncer à une famille que les manœuvres de réanimation sur un proche n’ont pas porté fruit.
Nicolas Dionne, M.D. est médecin à l’urgence d’un hôpital en banlieue de Montréal. En plus de sa longue formation universitaire, il a accumulé jusqu’à maintenant plus d’un an d’expérience en tant qu’urgentologue.
La prochaine partie regroupe quelques extraits des moments les plus riches de l’entrevue avec Dr. Dionne.
Intervieweur : Parlez-moi de la trajectoire de vos patients et de votre place dans celle-ci.
Dr Dionne : Pour vous décrire la trajectoire d’un patient typique, par exemple, il tousse, il crache et fait de la fièvre depuis quelques jours. Il arrive à l’urgence avec des besoins d’oxygène. On lui diagnostique une pneumonie, donc d’emblée, moi, comme urgentologue, je fais le diagnostic, je débute les traitements et je discute des niveaux de soins.
Éventuellement, après la visite à l’urgence, on monte le patient à l’hospitalisation. Là, il va y rester tout le temps de son séjour à l’hôpital, jusqu’à ce qu’il soit prêt à retourner dans son milieu. Je travaille aussi à l’étage parfois [hospitalisation].
Intervieweur : Comment vous y prenez-vous pour effectuer l’annonce d’une mauvaise nouvelle ?
Dr Dionne : C’est intéressant, la semaine dernière, j’ai eu une étudiante en résidence et, justement, on avait une mauvaise nouvelle à annoncer. Avant tout, pour moi, c’est d’essayer de contrôler le milieu dans lequel on fait l’annonce. La civière qui est mal placée avec un petit rideau, je ne suis pas fan. Souvent, je vais essayer d’avoir un endroit qui a du sens. On a certaines salles dans l’urgence qui peuvent y être dédiées et qui sont plus calmes.
La première chose, je m’assois toujours. Ça a été démontré que juste le fait de s’asseoir démontre beaucoup plus de compassion2. Être debout, je trouve que ça montre qu’on est pressé, qu’on est sur le point de partir. Donc, moi, je m’assois.
L’annonce d’une mauvaise nouvelle, c’est progressif. Au début, je demande ce que le patient comprend de la situation.
Par la suite, je m’avance tranquillement vers l’annonce. Par exemple, on a trouvé des nodules dans votre scanner. Pendant ce temps, je permets le plus de pauses possible. Souvent, le patient donne une sorte de go, lorsqu’il est prêt à entendre la prochaine information. Après quelques étapes, je finis par annoncer que cela s’apparente à un cancer, par exemple.
Ensuite, j’élabore au sujet de la maladie. Cependant, je ne donne pas trop d’informations. Il faut savoir aussi que ce type d’annonce peut se faire en plusieurs rencontres parce que ça fait énormément [d’informations à intégrer].
Je demeure assez disponible. Lorsque j’annonce une mauvaise nouvelle, mon objectif est qu’il [le patient] se sente écouté et que je fasse le mieux que je peux dans une situation si délicate.
Intervieweur : Combien de temps est-ce que vous vous allouez ?
Dr Dionne : Ça dépend beaucoup de ce qu’on annonce et de la personne.
Il y a tellement de variabilité chez les gens, donc c’est tellement difficile à prédire à l’urgence, car on ne connaît pas les patients. Les médecins de famille qui font des suivis à long terme ont la chance d’adapter leur annonce, mais, moi, je ne les connais pas. Il faut que je m’adapte sur le fly, car les réactions sont tellement multiples.
Intervieweur : Théoriquement, comment avez-vous été formé pour faire ce type d’annonce ?
Dr Dionne : On avait une formation de trois heures qui était dédiée spécifiquement à l’annonce de mauvaise nouvelle. Je me rappelle, il y avait une dizaine d’étapes à l’annonce d’une mauvaise nouvelle et on recevait des quiz sur des vignettes cliniques. Durant le reste de la formation, on avait beaucoup de discussions cliniques, sinon lors de l’externat et de la résidence, on en discutait aussi.
Ce n’est pas un domaine, à mon avis, qui est très prompt à l’enseignement. On n’a pas eu beaucoup de cours là-dessus, mais d’un autre côté, je ne me vois pas, si j’étais un professeur, essayer de monter un curriculum là-dessus. Il n’y a pas beaucoup de littérature et comment enseigner l’empathie ? C’est le genre de notion qui s’enseigne mal.
Intervieweur : Comment une annonce difficile vous affecte-t-elle ?
Dr Dionne : Ça m’affecte beaucoup. C’est difficile par exemple d’annoncer des cancers pédiatriques ou des cancers à des gens à qui on s’identifie pour toutes sortes de raisons. Ce sont souvent des choses assez difficiles.
Parfois, quand c’est difficile, je reviens de l’hôpital et je ne suis pas enjoué. J’ai la chance d’en discuter avec mes parents ou ma copine qui est également médecin. On peut faire un débriefing là-dessus. C’est un type d’événement qui peut rester avec moi un bon 24-48 heures.
Là, c’est sûr que je n’ai qu’un an de pratique, mais déjà, j’ai quelques cas qui me reviennent en tête quand on parle d’annonces difficiles. J’ai très bien les diagnostics en tête de ces gens-là. Ces annonces peuvent m’affecter. J’essaie d’avancer le plus possible là-dedans en discutant avec d’autres gens.
Je pense que c’est important de faire un vide avant la prochaine chose qu’on va faire, même si c’est aussi banal que des points de suture. Il faut se rappeler que les patients attendent longtemps à l’urgence et ils vivent eux-mêmes leur propre crise qui mérite le même type de respect. C’est très bien documenté dans le monde de la médecine qu’après une annonce difficile, on a moins d’empathie pour le patient d’après, donc c’est important de se faire un reset pour le prochain utilisateur de service.
Intervieweur : Comment vous y prenez-vous lorsque le diagnostic est incertain ?
Dr Dionne : Ce n’est pas rare qu’on reçoive des rapports d’examens qui vont d’un banal nodule à un cancer mortel, donc l’incertitude est assez fréquente, malheureusement. En général, on propose un plan. Les gens ne retournent pas à la maison dans le néant.
Des fois, il n’y a pas de certitude quant au diagnostic, mais il y a un penchant intuitif, basé sur notre jugement clinique.
Intervieweur : À vous entendre, vous semblez habitué à annoncer des mauvaises nouvelles. Y-a-t-il des moments où vous êtes dans le néant ?
Dr Dionne : En médecine, on est très evidence-based. Je me pose la question comment l’annonce est reçue du côté des patients, du côté de famille. Moi, j’ai mes petites recettes, mes habitudes que je connais et que je sais qui fonctionnent bien, mais comment le patient vit subjectivement cette expérience, c’est une question qui m’habite.
Conclusion
Cette entrevue nous apprend qu’il est important de prendre en considération l’état émotionnel des patients lorsqu’on leur annonce des choses difficiles. Elle nous apprend aussi que le.la professionnel.le porte un fardeau très important qui peut lui créer des traumatismes non négligeables. Heureusement, le rapport entre les médecins et leurs patients évolue et il devient de plus en plus rare qu’une annonce soit faite aussi froidement que dans l’exemple du début de l’article.
Corrigé par Anne Martel, Émilie Pauzé et Charlene Allaire
Révisé par Ariane Chouinard
Illustration originale par Denitsa Marinova
Le Psy-Curieux 